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衷中参西解读“厥阴病”

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衷中参西解读“厥阴病”

厥阴热厥在转变为寒厥过程中,由原来的真热假寒,变为真热真寒,寒热夹杂。这也可能是《伤寒论》厥阴病寒热夹杂证的形成原因。真寒需要用回阳救逆,阳回则生。若阳回后出现喉痹、脓血、发痈脓,此乃真热未撤,邪热的影响,而非阳复过度。按现代医学感染性休克可能是脓血症、败血症、中毒性肺炎、中毒性肠道感染等所引起,各种疾病均有其自身发展的规律,因而继发各种不同的变证不足为怪。

故诊断为暑温夹湿之证,立即以清热燥湿合清营开窍,气营同治。用苍术白虎汤鼻饲,清开灵静脉滴注。

时振声(1930—1998),中国中医科学院西苑医院主任医师、教授、博士研究生导师,是中医临床家,中西医结合专家。他幼承庭训,得到其父名医时逸人的口传心授,为他在中医理论和临床方面奠定了坚实的基础。

后经中西医合力抢救,方使患者阳回气返复生,心跳复苏,呼吸仍未恢复,一直用人工呼吸器代替自主呼吸,直至3天后方出现自主呼吸。前一阶段是厥而阴阳离决,后一阶段是阳回则生。

在高热的基础上出现肢厥、抽搐、神昏,此当属阳明转属厥阴热厥之证。使用激素后,体温抑制,混淆了辨证,仅见肢厥神昏,貌似寒厥,实为热厥。再从本病的全过程看,热5日,厥8日,又热10日,似可认为属于厥阴病。

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他是我国杰出的中医肾病学家,对肾脏病的中医辨证进行了许多规范化研究,率先提出了以正虚为主,兼顾邪实的辨证方案;他运用伤寒与温病理论对各种急性热病进行治疗,均能比较迅速地使病人体温恢复正常,缩短治疗过程。尤其是治疗中毒性痢疾、急性肝坏死、病毒性脑炎等危急重症,都有较为丰富的经验和卓著的疗效。

经会诊考虑有脑水肿、弥漫性血管内凝血、微循环障碍,给予生脉散、川芎嗪静脉滴注,配合使用脱水剂及654-2注射液,鼻饲牛麝散以芳香开窍促使昏迷清醒。中午和下午,患者两度突然呼吸停止,旋即心跳亦停止,危在旦夕,经抢救并做气管切开接人工呼吸器,心跳才恢复。

因出现尿潴留,经针刺五里、中极、关元、三阴交后,能自行排尿,但有尿频、尿痛、尿热感。中药改用清利下焦湿热之剂后,尿路刺激症状消失,尿检正常。第45天,患者治愈出院。此后追访5年,患者健康如常人。

至于厥阴热厥则是邪热炽盛所致。厥阴热厥在病情发展过程中可向寒厥转化,相当于现代医学感染性休克中暖休克和冷休克的关系,两种不同情况的形成与感染性休克的发展阶段有关。早期属暖休克,在此阶段通过泻热的方法治疗,预后较好;晚期则逐渐发展为冷休克,预后不好。

那么阳回则生以后又有发热10天,是不是阳复过度呢?当然不是。厥阴寒厥不存在阳复过度的问题,阳回则生可愈,绝不可能阳复过度从厥阴寒厥转变为厥阴热厥。不能混淆概念,把正气的恢复与邪热的影响混为一谈。

他认为,厥阴病作为六经辨证的最后一环,是急性热病的危重生死关头。厥阴病的实质是阴或阳衰微到极点。阳气衰微到极点则发生寒厥,阴气衰微到极点是热厥。因此厥阴病的现象必然是以“厥”为主,没有厥则不是厥阴病。

有了这个前提,厥阴篇的内容就好理解了。所谓的厥阴病“提纲证”只不过是肠胃胆道蛔虫症而已。急性热病发展至热厥或寒厥阶段,多半伴有神志昏迷的表现,可以用气营两燔、邪入心包来解释,所表现的四肢厥逆,可以用肝失条达、气机不能通畅,以致阴阳不相顺接来解释。

因此热厥与寒厥是完全符合厥阴病,而且是代表厥阴病最本质的东西。至于其他的厥,很大程度上可能还是与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇的。这就使厥阴篇中记载杂乱无章的问题迎刃而解了。

近代著名医家陆渊雷说:“伤寒厥阴篇竟是千古疑案,篇中明称厥阴病者仅四条,除首条提纲有证候外,余三条文略而理不清,无可研索。”

时振声以科学的原则,求实的精神,深入地研究了这一“千古疑案”,认为研究《伤寒论》要密切联系急性热病(即现代的急性传染病和感染性疾病)的临床实践。他借鉴西医急性感染性休克的发病机理和微循环理论,用阴阳邪正消长的关系,合理地解释了厥阴病的本质与治疗。

学术的提高和创新,带来了切实的临床疗效。1980年7月中旬,门诊收治一女性高热患者,56岁,持续发高烧5天,体温38.7℃,意识障碍,头痛呕吐,烦躁谵妄,神志恍惚,牙关紧闭,两上肢不时拘挛抽搐,颈部强硬,病情危重。入院后经过腰椎穿刺查脑脊液并查血验尿等,西医诊断为病毒性脑炎。

时振声认为,本例患者开始有畏寒发热、头项强痛,显然为太阳病。以后但热不寒、神昏谵妄、项强,此乃属太阳病向阳明病转化,以阳明热盛为主并夹湿邪。从温病辨证为外感暑邪,骤然起病,邪热迅即内传,由卫分到营分,湿热相合,属于暑温夹湿之证。

论治寒厥应注意的是,不能把由热厥转变的寒厥与汗吐下后亡阳的寒厥相混。前者是感染性休克所致,预后不良;后者是低血容量性休克所致,预后较好。

时振声分析病机认为,患者年已七八,阴气不足,外感暑邪,骤然起病,邪热迅即内传,由卫气而至营分,故见高热无汗,神昏躁动,语无伦次,舌质红绛而干;热甚动风,热甚伤阴,筋失所养,亦肝风内动,故见两上肢不时拘挛抽搐,颈部强硬;暑必夹湿,湿热相合,故尿少黄赤,舌苔黄,脉象滑数。

谨守病机 起死回阳

但药后症状没有改善,当晚体温上升到39.6℃,抽搐、谵妄、躁动加剧。经会诊给予氢化考的松200毫克,加入静脉滴注液中。次日清晨患者体温降至37℃,但颈部强硬加重。在以后的4天中,患者体温甚至降到35℃,四肢厥冷,出现喷射状呕吐。第8天,患者生命垂危,呼吸开始出现断续现象,口唇及指甲发青,血尿,眼底视神经乳头水肿。

持续用生脉饮、川芎嗪和氢化考的松等药物治疗之后,患者神志逐渐清醒,四肢变温,手足指甲由青紫转红,出现自主呼吸。第12天患者神志完全清醒,第20天患者体温正常,第24天拔除气管插管和导尿管。

本案例整个病程寒热交替,虚实夹杂,跌宕起伏,险象环生,完全证明了本案的外感热病发展到厥阴病的先热厥、后寒厥、厥而阴阳离决的最危急阶段。若不是抓住病机变化,中西医全力救治,病人绝不能起死回阳复生,更不会不留后遗症。

患者用激素后,病势急转恶化,体温不升,四肢厥逆,竟至阴阳离决,最后呼吸心跳停止。暑热之邪继续深入血分,气液交脱。虽用生脉饮以冀益气固脱,但亦不能阻止病势,终至五脏衰败,阴阳离决。

中医外感热病理论中最难解的是《伤寒论》中的“厥阴病”。张仲景的六经辨证体系是中医诊治外感热病最权威的临证指南,但由于年代久远,编排错乱,令后世医家难以理解,因而众说纷纭。

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